お問い合わせ お問い合わせ窓口

お問い合わせメールフォーム

中頭病院 その他のお問い合わせ

下記の項目に必要事項をご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。
  • ※ 印は必須項目です。
  • ※ 原則ご返信はE-mailにて行います。受信拒否設定・迷惑フォルダへの自動振り分けが設定されていると当院からの返信が届かない場合があります。
  • ※ 診療時間外に頂いたお問合せは、翌診療日以降、内容を確認し担当者より回答いたします。
項目 記入欄
お名前※
ふりがな※
郵便番号
住所
電話番号
Eメール※
お問い合わせ内容
画像認証※
画像に表示されている文字を入力してください。